Urachusexstirpation / Nabelarterienexstirpation
M. Metzner, A. Lorch

Das Wichtigste in Kürze
Die Indikation zur Exstirpation des Nabels mit dem Urachus und den beiden Nabelarterien besteht am häufigsten nach aufsteigenden Infektionen. Bei der tiefen abdominalen Palpation lassen sich Urachus und oder Nabelarterien als verdickte derbe vom Nabel aus nach kaudal ziehende Stränge ertasten. Während des Eingriffs müssen immer Urachus und Arterien entfernt werden. Da der Urachus am Harnblasenpol ansetzt, muss auch ein Teil der Harnblase entfernt werden. Intraabdominale Verklebungen und Verwachsungen mit den Nabelstrukturen können den Eingriff erheblich komplizieren.

1. Pathogenese und Indikation

Die häufigste Ursache für Omphalourachitiden und Omphaloarteritiden ist eine aufsteigende Infektion, ausgehend von einer extraabdominalen Infektion des Nabels. Die Erreger (meist aus dem Gram-positiven Spektrum) treten über das offene Lumen des Urachus/der Arterien nach dem Durchreißen der Nabelschnur ein. In selteneren Fällen kann bei Persistenz des Urachus noch nach einiger Zeit eine Infektion auftreten. Insbesondere nach bereits länger bestehender infektionsbedingter eitriger Entzündung ist es schwierig, die Infektion allein durch die Gabe von Antiinfektiva und Antiphlogistika zu heilen. Wenn der Abfluss des Exsudats über den Nabelstumpf nicht möglich ist, kann es zur Ausbildung eines Urachusempyems (teilweise mehrere Liter) kommen. Außerdem kommt es sehr häufig zu Verklebungen oder Verwachsungen zwischen dem entzündeten Urachus/den entzündeten Nabelarterien und angrenzenden Organen (Netz, Därmen, Darmgekröse, Pylorus, Labmagen), was die Exstirpation erheblich erschweren kann. Wenn der Übergang zwischen Harnblase und Urachus nicht verschlossen ist, kann es zu Zystitis und, bei männlichen Kälbern, auch zu einem Harnröhrenverschluss kommen, der das Anlegen einer Harnröhrenfistel notwendig macht. Weitere Indikation zur Urachusexstirpation sind ein persistierender Urachus (ein Teil des Harns wird über den Nabel abgesetzt), eine 'Urachuszyste' (Urachus ist nur blasenseitig aber nicht nabelseitig offen, Ansammlung von Harn im Urachus) und ein auf dem Harnblasenpol 'reitender' Abszess.

Die anatomischen Verhältnisse der Nabelstrukturen und deren Involution werden gesondert beschrieben.

Typische Befunde im Verlauf von Nabelexstirpationen bei Urachitis, Omphaloarteriitis und Urachuszyste:

Palpation der Nabelvene Palpation der Nabelvene Palpation der kaudalen Nabelstrukturen

Fotos: M. Metzner, A. Lorch

Das chirurgische Vorgehen bei der Exstirpation des Urachus, der Nabelarterien oder einer Urachuszyste ist gleich und wird daher hier in einem Kapitel am Beispiel der Exstirpation eines infizierten Urachus beschrieben.

2. Diagnostik

Die Diagnostik erfolgt durch tiefe abdominale Palpation. Der entzündete Urachus ist als oft 2 - bis mehrere cm dicker, derber Strang zwischen äußerem Nabel und Harnblase tastbar. Bei Entzündung der Nabelarterien (wenn diese sich physiologischerweise nach kaudal bis auf Höhe des Harnblasenpoles zurückgezogen haben), sind diese als derbe verdickte Stränge erst weiter kaudal tastbar, jeweils lateral der Harnblase in den seitlichen Harnblasenbändern. Die Untersuchung kann am stehenden oder liegenden Tier erfolgen. Aus dem Nabelstumpf sickert in den meisten Fällen eitrig bis jauchig übelriechendes Sekret .

Zur Absicherung der Diagnose kann die Echographie herangezogen werden.

 

Zum Starten der zugehörigen Ultraschallvideosequenz, bitte auf einen der folgenden links klicken:

Urachitis: Videosequenz, 40 Sek., 19 MB, MP4

In der Videosequenz ist der entzündete Urachus schallkopfnah (im Bild oben) erkennbar. Er ist mit der Bauchwand fest verbunden. Um ihn herum bewegen sich Dünndärme. Das Lumen des Urachus erscheint hyperechogen mit teils distaler Schallauslöschung, teils mit distaler Bildung eines Kometenschweifartefaktes.

Urachuszyste: Videosequenz, 21 Sek., 10,2 MB, MP4

In der Videosequenz wird zunächst eine Umfangsvermehrung des äußeren Nabels gezeigt, die zur Bauchwand hin, gestielt ist. Intraabdominal kann ein bauchwandnaher Bereich dargestellt werden, der scharf und dünnwandig begrenzt ist und nahezu anechogenen Inhalt aufweist.

Echographie: M. Metzner

3. OP-Vorbereitung

Verabreichung eines Antiinfektivums (Erreger sind in der Regel Gram-positiv: Trueperella pyogenes, Streptokokken, Staphylokokken, seltener Gram-negativ: Fusobacterium necrophorum), Antiphlogese, Nahrungskarenz für 12 Stunden, Kalb in Rückenlage fixieren, Schwanz fixieren, aseptische Vorbereitung des Operationsgebietes.

4. Anästhesie

Der chirurgische Eingriff dauert ca. 1 - 1,5 Stunden, in komplizierten Fällen auch länger. Als Anästhesie können Totale Intravenöse Anästhesie (TIVA), mit zusätzlicher rhombenförmiger Umspritzung des Nabels mit einem 2%igem Lokalanästhetikum, hohe Epiduralanästhesie oder Inhalationsanästhesie genutzt werden.

5. OP-Durchführung

5.1 Beschreibung der OP-Durchführung

Falls eine Fistelöffnung vorhanden ist, muss diese zunächst durch eine Tabaksbeutelnaht verschlossen werden. Anschließend erfasst eine Hilfsperson die Haut des äußeren Nabels mit einer Hakenzange und zieht diese nach oben. Der Hautschnitt verläuft spindelförmig um den Nabelbereich. Die Subkutis wird zum Rand hin von der Tunica flava abpräpariert. Nun kann seitlich vom Nabel die Tunica flava inzidiert werden. Anschließend sollte der intraabdominale Unterdruck durch kräftiges Ziehen an der Hakenzange nach oben aufgebaut werden. Dadurch wird das Risiko einer Verletzung anliegender Organe bei der nachfolgenden Eröffnen des Peritoneums reduziert (durch die einströmende Luft hebt die Bauchwand von den darunter liegenden Organen ab). Das Peritoneum wird entweder vorsichtig mit dem Skalpell durchtrennt oder mit einer Moskitoklemme durchstoßen. Dann wird die Öffnung vorsichtig erweitert bis der intraabdominale Nabelbereich mit einem Finger exploriert werden kann (auf mögliche Verwachsungen mit Netz und/oder Organen achten!). Mit dem Finger kann die Nabelvene kranial von der Bauchwand abgelöst werden, und dann wird der Nabel weiter spindelförmig partiell umschnitten (ein vollständiges Umschneiden ist wegen des entzündeten Urachus, der mit der Bauchwand fest verbunden ist oft nicht möglich). Vor dem Durchtrennen der Nabelvene sollte diese ligiert werden (z.B.: geflochtener Polyglykolsäurefaden, metric 6). Häufig gibt es Verwachsungen zwischen Netz und/oder Bauchhöhlenorganen die abpräpariert werden müssen.

Da der Urachus fest mit der Harnblase verbunden ist und deshalb ein Absetzen vor dem Harnblasenpol in nicht infiziertem Gewebe meist nicht möglich ist, muss der Urachus samt Harnblasenpol exstirpiert werden. Deshalb muss die Bauchhöhle ggf. in der Medianen nach kaudal weiter eröffnet werden. Bei männlichen Tieren ist zuvor das Präputium von der Bauchwand abzupräparieren und seitlich zu klappen.

Beide Nabelarterien müssen von der Harnblase abpräpariert, ligiert und durchtrennt werden. Danach wird die Harnblase am Pol mit zwei Darmklemmen nach DOYEN gefasst und der Harnblasenpol zwischen den beiden Klemmen durchtrennt. Der Verschluss der Harnblase erfolgt mit zwei einstülpenden Nähten nach CUSHING (z.B.: monofiler Glykonatfaden, metric 2).

Bauchhöhlenverschluss: Entweder Matratzennaht und anschließend Kürschnernaht oder nur eine Kürschnernaht mit resorbierbarem oder nicht-resorbierbarem Nahtmaterial (z.B.: geflochtener Polyglykolsäurefaden, metric 6 bzw. Supramid, metric 6). Subkutannaht: fortlaufend  (z.B.: geflochtener Polyglykolsäurefaden, metric 6), dabei ist darauf zu achten, dass das Präputium wieder an seine ursprüngliche Position kommt. Hautnaht: U-Hefte (Seide, metric 6) oder fortlaufende Naht nach REVERDIN (Nadelfadenkombination, z.B.: Dagrofil) und eventuell Hautfaltendecknaht.

5.2 Bilder zur OP-Durchführung

5.2.1 Eröffnung der Bauchhöhle

Urachusexstirpation

 

Das Bild zeigt das vorbereitete OP-Feld.

Der Nabelstumpf wurde durch eine Tabaksbeutelnaht verschlossen, damit während des Eingriffs kein Eiter in das OP-Feld eindringen kann.

Das Präputium liegt im Bild links vom Nabel.

 

Urachusexstirpation

 

Das OP-Feld wurde mit einer sterilen Folie abgedeckt und mit 4 Backhausklemmen fixiert. Eine weitere Backhausklemme fixiert die Folie auf dem Ausgang des Präputiums.

 

Der Nabel ist mit einer Hakenzange gefasst. Sie wird in eine Falte des Nabels eingesetzt, so dass sie während des Eingriffs nicht abrutschen kann.

 

Urachusexstirpation

 

1. Schnitt: Während die Haut mit einer chirurgischen Pinzette und durch Zug auf die Hakenzange straff fixiert wird, kann mit dem Skalpell die Haut mit einem Schnitt vollständig durchtrennt werden.

 

Urachusexstirpation

 

Stark blutende Gefäße können mit einer Moskito-Klemme gefasst und abgedreht werden.

 

Urachusexstirpation

 

Bei größeren blutenden Gefäßen sollte das umliegende Gewebe während des Abdrehens des Blutgefäßes mit einer Pinzette fixiert werden.

 

Urachusexstirpation

 

Anschließend kann das subkutane Bindegewebe mit dem Skalpell abpräpariert werden..

 

Urachusexstirpation

 

Alternativ kann das subkutane Bindegewebe auch mit einer Metzenbaumschere abpräpariert werden.

 

Urachusexstirpation

 

Wurde das Bindegewebe ausreichend abpräpariert, wird die Tunica flava (weißlich schimmernd) sichtbar.

 

Urachusexstirpation

 

Mit Daumen und Zeigefinger wird nochmals geprüft, ob Stränge nach kranial und kaudal ziehen und ob möglicherweise Organe mit der Bauchwand verklebt sind.

 

Urachusexstirpation

 

Die Inzision der Tunica flava sollte immer lateral des Nabels erfolgen, hier ist die Wahrscheinlichkeit für fibrinöse Verklebungen von Organen mit der Bauchwand am geringsten.

 

Urachusexstirpation

 

Nach der Inzision der Tunica flava und dem darunter liegenden Musculus rectus abdominis kann das darunter liegende Peritoneum zunächst mit der Spitze einer Moskitoklemme perforiert werden. Dabei sollte die Hakenfasszange stark angezogen werden, damit sich intraabdominal wieder ein Unterdruck bildet. Beim Eröffnen des Peritoneums strömt dann (hörbar) Luft ein, und die Bauchwand hebt von den innen anliegenden Organen ab.

 

Urachusexstirpation

 

Nach vorsichtiger Erweiterung der Inzision wird zunächst mit einem Finger der nähere Bauchraum exploriert. Dabei wird vor allem auf nach kranial und/oder nach kaudal ziehende Nabelstrukturen, fibrinöse Verklebungen oder Verwachsungen und eine möglicherweise zusätzlich bestehende Nabelhernie geachtet.

 

Urachusexstirpation

 

 Anschließend wird die Inzision zunächst nach kranial erweitert und die (im Bild physiologisch aussehende) Nabelvene hervorgezogen. Mit einer Metzenbaumschere wird das Ligament zwischen Nabelvene und Bauchwand (Lig. falciforme hepatis) durchtrennt.

 

Urachusexstirpation

 

Nun kann der Nabel kranial der Nabelvene (wird von Zeigefinger nach kaudal gezogen) umschnitten werden.

 

Urachusexstirpation

 

Die Nabelvene wird (obwohl sie hier vermutlich kein Blut mehr führt und auch kein entzündungsbedingtes Exsudat enthält) doppelt ligiert (z.B.: geflochtener Polyglykolsäurefaden, metric 6) und dann zwischen den beiden Ligaturen durchtrennt. Zur Sicherheit kann ein Tupfer (hier grün) unterlegt werden.

 

 

 

5.2.2 Urachusexstirpation

Urachusexstirpation

 

Blick auf den Urachus, der deutlich verdickt nach kaudal in die Tiefe zieht. Der Finger rechts im Bild zieht an einem Teil des großen Netzes, welches hier mit dem Urachus verwachsen ist.

 

Urachusexstirpation

 

Das Netz wurde vom Urachus abpräpariert und dabei wurde die Bursa omentalis eröffnet. Sie wird durch eine fortlaufende Naht wieder verschlossen. Wenn viel Netz mit dem Urachus verwachsen ist, empfiehlt es sich das Netz nur abschnittsweise abzupräparieren und vor dem weiteren Abtrennen die dabei eröffnete Bursa omentalis immer sofort wieder zu verschließen. Hierdurch wird das sorgsame Vernähen der beiden Blätter erleichtert.

 

Urachusexstirpation

 

2. Schnitt: Da der Urachus bis zur Harnblase verdickt ist, muss auch ein Teil der Harnblase entfernt werden. In manchen Fällen reicht es, das Band zwischen Urachus und ventraler Bauchwand  zu durchtrennen, damit man den Harnblasenpol hervorziehen kann.
In anderen Fällen, insbesondere bei deutlicher Verdickung der weit nach kaudal reichenden Nabelarterien, muss die Öffnung der Bauchhöhle zunächst nach kaudal erweitert werden. Hierzu wird die Haut kaudal mit einer Pinzette fixiert und dann ein Schnitt nach kranial zur bestehenden Öffnung angelegt. Bei männlichen Tieren (s. Bild) muss dieser paramedian, bei weiblichen in der Medianen erfolgen.

 

Urachusexstirpation

 

Bei männlichen Tieren kann das Präputium von der Bauchwand abpräpariert und zur Seite geklappt werden. Dabei ist darauf zu achten, dass das Präputium nicht eröffnet wird (im Bild zeigt die Spitze der Pinzette auf das Präputium mit innen liegendem Penis). Dies wird am besten erreicht, indem man möglichst dicht an der Tunica flava präpariert.

 

 

Urachusexstirpation

 

Dann wird der Bauchwandschnitt in der Medianen nach kaudal unter Fingerschutz erweitert.

Urachusexstirpation

 

Während der Urachus und die Nabelarterien in der Nähe des Nabelringes in einer Doppellamelle des Peritoneums relativ fest mit der Bauchwand verbunden sind, besteht weiter kaudal zwischen dem Komplex aus Urachus und Nabelarterien einerseits und der Bauchwand andererseits nur noch ein dünnes Ligament (Lig. umbilicale vesicae). Dieses kann mit einer Schere durchtrennt werden. Anschließend kann die Bauchwand auch im kaudalen Bereich vollständig umschnitten werden.

 

Urachusexstirpation

 

Die Nabelarterien sind beidseit durch das Lig. vesicae lateralis mit der Harnblase verbunden. Dieses wird zunächst durchschnitten und von der Harnblase abpräpariert, damit die Nabelarterie möglichst nah an der Arteria iliaca interna ligiert werden kann.

In manchen Fällen ist es notwendig, einen Teil der Därme aus der Bauchhöhle heraus zu verlagern, damit man in der Tiefe unter Sichtkontrolle pro Arterie zwei Ligaturen (z.B.: geflochtener Polyglykolsäurefaden, metric 6) anlegen kann.

 

Urachusexstirpation

 

Zwischen den beiden Ligaturen wird die Arterie dann erst bis zum Lumen eröffnet und der Inhalt des Lumens auf entzündliches Gewebe/Exsudat überprüft. Wirkt dieses unauffällig werden erst die Fadenenden der tiefer liegende Ligatur abgeschnitten (später ist es schwierig an sie heranzukommen), dann das Gefäß vollständig durchtrennt. Mit den Fadenenden der zweiten Ligatur wird der verbleibende Arterienstumpf an der Hakenzange nach oben festgebunden.

Sollte sich im Lumen ein Hinweis auf bestehende Entzündung ergeben (Eiter, übelriechendes Sekret), so muss dieses bis zur Ligatur zunächst entfernt werden. Eventuell muss eine weitere Entfernung der Arterie, noch näher an der Arteria iliaca interna, erwogen werden.

 

 

5.2.3 Absetzen und Verschluss des Harnblasenpols

Urachusexstirpation

 

Die Harnblase wird mit drei Darmklemmen (nach DOYEN) fixiert. Zwischen der urachusnah gelegenen und der nächsten Klemme wird nun der der Harnblasenpol mit dem anschließenden Urachus abgesetzt.

 

Urachusexstirpation

 

Der Verschluss der Harnblase erfolgt durch zwei einstülpende Nähte nach CUSHING (z.B.: monofiler Glykonatfaden, metric 2).

 

5.2.4 Verschluss der Bauchhöhle

Urachusexstirpation

 

Der Verschluss der Bauchhöhle (Peritoneum und Fascie) kann entweder (wie im Bild gezeigt) zunächst mit einer Matratzennaht (z.B.: geflochtener Polyglykolsäurefaden, metric 6 oder 8) und anschließender fortlaufender Kammnaht oder nur mittels einer fortlaufenden Naht verschlossen werden.

 

Urachusexstirpation

 

Fortlaufende Kammnaht (hier nach zuvor erfolgter Matratzennaht).

 

Urachusexstirpation

 

Anschließend wird die Subkutis fortlaufend mittels Subkutannaht unter Vermeidung von Hohlräumen vernäht (z.B.: geflochtener Polyglykolsäurefaden, metric 6). Bei männlichen Tieren ist darauf zu achten, dass das Präputium wieder an die ursprüngliche Position gelangt.

 

Urachusexstirpation

 

Der Verschluss der Haut erfolgt mittels U-Heften. Dort, wo sich 1. und 2. Schnitt treffen, ergibt sich bei männlichen Tieren eine sternförmige Nahtbildung. An dieser Stelle müssen alle drei Hautpartien mit einem einzigen Heft zusammen gefasst werden. 

 

Urachusexstirpation

 

Fertige Hautnaht.

 

Urachusexstirpation

 

Zur Abdichtung kann die Wunde mit einem Sprühverband abgedeckt werden.

 

Urachusexstirpation

 

Nabelexstirpat: Der Urachus wurde längs eröffnet, gelblicher (übelriechender) Eiter quillt hervor.

 

Fotos: M. Metzner

6. Prognose:

Die Heilungsaussichten sind gut.

7. Nachsorge

Verabreichung eines Antiinfektivums für mindestens 5 Tage, Fortführung der Antiphlogese nach Bedarf.

Bei komplikationsloser Wundheilung können die Fäden 10 Tage nach dem Eingriff entfernt werden.

8. Komplikationen

Wundinfektion, Nahtdehiszenz, Peritonitis

Die Heilungsaussichten sind insgesamt sehr gut.