| Das Wichtigste in Kürze
Die Indikation zur Exstirpation des Nabels mit der
Nabelvene besteht nach aufsteigenden
Infektionen. Bei der tiefen abdominalen Palpation
lässt sich die infizierte Nabelvene als verdickter derber vom Nabel nach kranial ziehender Strang
ertasten. Eine vollständige Exstirpation ist nur möglich, wenn der
entzündete Abschnitt der Nabelvene vor Eintritt in die Leber endet, so dass
das Durchtrennen im gesunden Bereich möglich ist. Intraabdominale
Verklebungen und Verwachsungen der Nabelvene mit benachbarten Strukturen können den Eingriff
erheblich komplizieren.
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Die Ursache für Omphalophlebitis ist eine aufsteigende Infektion, ausgehend von einer extraabdominalen Infektion des Nabels. Die Erreger (meist aus dem Gram-positiven Spektrum) treten über das offene Lumen der Vene nach dem Durchreißen der Nabelschnur ein. Insbesondere nach bereits länger bestehender infektionsbedingter eitriger Entzündung ist es schwierig, die Infektion allein durch die Gabe von Antiinfektiva und Antiphlogistika zu heilen. Wenn der Abfluss des Exsudats über den Nabelstumpf nicht möglich ist, kann es zur Ausbildung eines Empyems der Nabelvene bis hinein in die Leber kommen, was ein anderes chirurgisches Vorgehen (Marsupialisation) erfordert. Außerdem kommt es sehr häufig zu Verklebungen oder Verwachsungen zwischen der entzündeten Nabelvene und angrenzenden Organen (Netz, Pylorus, Labmagen), was die Exstirpation erheblich erschweren kann.
Die anatomischen Verhältnisse, Evolution und Diagnostik der Nabelstrukturen werden ausführlich gesondert beschrieben. Bei tiefer abdominaler Palpation kann am stehenden Tier oder abgelegten Tier ein derber Strang zwischen äußerem Nabel und Leber getastet werden.
Zur Absicherung der Diagnose und insbesondere zur Abgrenzung eines bis in die Leber hinein ausgebildetem Empyems der Nabelvene kann die Echographie herangezogen werden.
Zum Starten der zugehörigen Ultraschallvideosequenz, bitte auf den nachfolgenden link klicken:
Videosequenz, 20 Sek., 9,5 MB, MP4
Die Videosequenz zeigt die Untersuchung entlang der Nabelvene vom äußeren Nabel in Richtung Leber. Die Entzündung der Nabelvene (erkennbar an der Hyperechogenität) endet vor dem Eintritt der Nabelvene in die Leber, im Lebergewebe (im Bild rechts) gibt es keine Hinweise auf Abszessbildung.
Echographie: M. Metzner
Verabreichung eines Antiinfektivums (Erreger sind in der Regel Gram-positiv: Trueperella pyogenes, Streptokokken, Staphylokokken, seltener Gram-negativ: Fusobacterium necrophorum), Antiphlogese, Nahrungskarenz für 12 Stunden, Kalb in Rückenlage fixieren, aseptische Vorbereitung des Operationsgebietes
Der chirurgische Eingriff dauert ca. 30 - 45 Minuten, in komplizierten Fällen auch länger. Als Anästhesie können Totale Intravenöse Anästhesie (TIVA), mit zusätzlicher rhombenförmiger Umspritzung des Nabels mit einem 2%igem Lokalanästhetikum, hohe Epiduralanästhesie oder Inhalationsanästhesie genutzt werden.
Falls eine Fistelöffnung vorhanden ist, muss diese zunächst durch eine Tabaksbeutelnaht verschlossen werden. Anschließend erfasst eine Hilfsperson die Haut des äußeren Nabels mit einer Hakenzange und zieht diese nach oben. Der Hautschnitt verläuft spindelförmig um den Nabelbereich. Die Subkutis wird zum Rand hin von der Tunica flava abpräpariert. Nun kann seitlich vom Nabel die Tunica flava inzidiert werden. Anschließend sollte der intraabdominale Unterdruck durch kräftiges Ziehen an der Hakenzange nach oben aufgebaut werden. Dadurch wird das Risiko einer Verletzung anliegender Organe bei der nachfolgenden Eröffnen des Peritoneums reduziert (durch die einströmende Luft hebt die Bauchwand von den darunter liegenden Organen ab). Das Peritoneum wird entweder vorsichtig mit dem Skalpell durchtrennt oder mit einer Moskitoklemme durchstoßen. Dann wird die Öffnung vorsichtig erweitert, bis der intraabdominale Nabelbereich mit einem Finger exploriert werden kann (auf mögliche Verwachsungen mit Netz und/oder Organen achten!). Mit dem Finger kann die Nabelvene kranial von der Bauchwand abgelöst werden, und dann wird der Nabel weiter spindelförmig partiell umschnitten. Vor dem Durchtrennen der Nabelvene sollte diese ligiert werden (z.B.: geflochtener Polyglykolsäurefaden, metric 6). Häufig gibt es Verwachsungen zwischen Vene und Netz und/oder Bauchhöhlenorganen die abpräpariert werden müssen.
Bauchhöhlenverschluss: Entweder Matratzennaht und anschließend Kürschnernaht oder nur eine Kürschnernaht mit resorbierbarem oder nicht-resorbierbarem Nahtmaterial (z.B.: geflochtener Polyglykolsäurefaden, metric 6 bzw. Supramid, metric 6). Subkutannaht: fortlaufend (z.B.: geflochtener Polyglykolsäurefaden, metric 6). Hautnaht: U-Hefte (Seide, metric 6) oder fortlaufende Naht nach REVERDIN (Nadelfadenkombination, z.B.: Dagrofil) und eventuell Hautfaltendecknaht.
Das Bild zeigt das vorbereitete OP-Feld.
Der Nabelstumpf wurde durch eine Tabaksbeutelnaht verschlossen, damit während des Eingriffs kein Eiter austreten und in das OP-Feld eindringen kann.
Mit einer Hakenfasszange wird eine Falte des Nabels fixiert.
Zum spindelförmigen Umschneiden des Nabels wird die Haut mit einer chirurgischen Pinzette fixiert, damit die Haut während der Schnittführung straff gespannt bleibt.
Idealerweise wird die Haut mit einem Schnitt bis zur Unterhaut durchtrennt.
Das subkutane Bindegewebe wird durchtrennt (Skalpell oder Schere nach METZENBAUM) und nach außen von der darunter liegenden Tunica flava abpräpariert. Blutende Gefäße können mit einer Arterienklemme gefasst und abgedreht werden.
Mit Daumen und Zeigefinger wird nochmals geprüft, ob Stränge nach kranial und / oder kaudal ziehen und ob möglicherweise Organe mit der Bauchwand verklebt sind.
Nach der Inzision der Tunica flava und dem darunter liegenden Musculus rectus abdominis kann das darunter liegende Peritoneum zunächst mit der Spitze einer Moskitoklemme perforiert werden. Dabei sollte die Hakenfasszange stark angezogen werden, damit sich intraabdominal Unterdruck bildet. Beim Eröffnen des Peritoneums strömt dann (hörbar) Luft ein, und die Bauchwand hebt sich von den innen anliegenden Organen ab.
Anschließend wird die Inzision zunächst nach kranial erweitert.
Dann wird das Ligament zwischen Nabelvene und Bauchwand (Lig. falciforme hepatis) mit dem Finger durchtrennt.
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Nun kann der Nabel kranial der Nabelvene (wird von kleinem Finger nach kaudal gezogen) umschnitten werden.
Der Nabel wurde fast vollständig umschnitten.
Nach kaudal zieht noch der hauchdünne Urachus. Ist dieser (wie im Bild)
nicht verändert, kann er mit der Schere ohne Ligatur durchtrennt werden.
Sicherer ist jedoch auch den Urachus mit einer Ligatur zu versehen. Damit ist
sicher gestellt, dass, auch wenn noch eine offene Verbindung zwischen
Harnblasen- und Urachuslumen besteht, kein Harn in die Bauchhöhle gelangen kann.
Ligatur der Nabelvene im unveränderten Abschnitt mittels Doppelschlinge (z.B.: geflochtener Polyglykolsäurefaden, metric 6).
Beginn des Verschlusses des Abdomens. Der kaudale Wundwinkel wird mit einer Arterienklemme gefasst.
Der Verschluss der Bauchhöhle (Peritoneum und Faszie) kann entweder (wie im Bild gezeigt) zunächst mit einer Matratzennaht (z.B.: Supramid, metric 6 oder geflochtener Polyglykolfaden, metric 6 oder 8) und anschließender fortlaufender Kammnaht oder nur mittels einer fortlaufenden Naht verschlossen werden.
Im Bild zu sehen: Nach dem Verknoten des Fadens wird eine Naht im Matratzenstil begonnen.
Weiter geführte Matratzennaht.
Fortlaufende Kammnaht (hier nach zuvor erfolgter Matratzennaht).
Anschließend wird die Subkutis fortlaufend unter Vermeidung von Hohlräumen vernäht (z.B.: geflochtener Polyglykolsäurefaden, metric 6).
Der Verschluss der Haut erfolgt mittels U-Heften (z.B.: geflochtene Seide, metric 6).
Zur Abdichtung kann die Wunde mit einem Sprühverband abgedeckt werden.
Nabelexstirpat: Das Lumen der Nabelvene wurde längs eröffnet, gelblicher (übelriechender) Eiter quillt hervor. Der Übergang zum gesunden Teil der Vene ist verschlossen.
Fotos: M. Metzner
Die Heilungsaussichten sind gut, wenn es gelingt die Nabelvene in einem nicht-infizierten Bereich vor Eintritt in die Leber abzusetzen.
Verabreichung eines Antiinfektivums für mindestens 5 Tage, Fortführung der Antiphlogese nach Bedarf.
Bei komplikationsloser Wundheilung können die Fäden 10 Tage nach dem Eingriff entfernt werden.
Wundinfektion, Nahtdehiszenz, Peritonitis
Die Heilungsaussichten sind insgesamt sehr gut.