Ruminotomie / Fremdkörperoperation
M. Metzner, G. Knubben

Das Wichtigste in Kürze
Die häufigste Indikation für eine Ruminotomie ist die Entfernung eines Fremdkörpers aus Haube, Schleudermagen oder Pansen. Nach einer Laparotomie in der linken Hungergrube erfolgt entweder vor der Eröffnung des Pansens ein Vernähen der Pansenwand mit Bauchfell und Faszie und anschließend, zum Schutz der Bauchwandwunde die Verwendung einer Fremdkörpermanschette, oder es wird das Gatter nach WEINGART verwendet, mit dessen Hilfe die Pansenwand nach dem Eröffnen des Pansens durch die Laparotomiewunde nach außen gezogen wird.

1. Indikation

Die häufigste Indikation für die Durchführung einer Ruminotomie ist die Entfernung eines verschluckten Fremdkörpers (Nagel, Drahtstück, abgebrochener Eingeber). Außerdem kann eine Ruminotomie zur Spaltung eines an Hauben-, Schleudermagen- oder Pansenwand sitzenden Abszesses indiziert sein.

2. Diagnostik

Für die Diagnostik: siehe Propädeutikskript und Rinderskript Retikoloperitonitis.

Zur Erhärtung der Verdachtsdiagnose kann die Echographie herangezogen werden. Perikarditis als Komplikation mit schlechter Prognose sollte nach Möglichkeit ausgeschlossen werden.

 

Zum Starten der zugehörigen Ultraschallvideosequenz, bitte auf folgenden link klicken:
Videosequenz, 30 Sek., 14 MB, MP4

 Es handelt sich um ein 2,5 Jahre altes Rind. Die Haube liegt dem Zwerchfell nicht direkt an; es besteht ein 1 - 2 cm breiter Spalt mit wenig echogenem Inhalt, in dem zeitweise flottierende fädige hyperechogene Strukturen erkennbar sind.

Es erfolgt eine biphasische Haubenkontraktion; dabei ist die Amplitude jedoch auf nur ca. 5 cm reduziert. Bei gesunden Tieren beträgt die Amplitude der ersten Kontraktion ca. 5  - 10 cm, bei der zweiten Kontraktion verschwindet die Haube normalerweise aus dem mittels Echographie beurteilbaren Bereich.

 

Echographie: M. Metzner

Mittels Röntgenuntersuchung kann der Verdacht erhärtet werden. Allerdings ist dies unter Praxisbedingungen kaum durchführbar, weil hierfür eine leistungsstarke Anlage (120 kV / 80 mAs) und die Verwendung eines Streustrahlenrasters notwendig sind..

Rötgen Fremdkörper Rötgen Fremdkörper

 

In der Haubenwand befindet sich ein perforierender Nagel (die Spitze reicht über die Haubenwand hinaus).
Ventral in der Haube ist eine Sandansammlung erkennbar. Im zweiten Bild (selbes Tier) ist der Nagel zwischen zwei Käfigmagneten gebunden worden und steckt (mit großer Wahrscheinlichkeit) nicht mehr in der Haubenwand, weil sich die Lokalisation bedeutend verändert hat.

Röntgenaufnahme: M. Metzner

3. Anästhesie

Am stehenden adulten Tier wird häufig auf eine Sedation verzichtet, damit das Risiko, dass das Tier sich während der OP niederlegt, geringer ist.
Vor Beginn des Eingriffs wird ein Analgetikum verabreicht (z.B.: Metamizol, 40 mg/kg) und eine Lokalanästhesie in der Flanke durchgeführt.

4. OP-Vorbereitung

Übliche Vorbereitung des Operationsfeldes in der linken Flanke.

Spezielles chirurgisches Instrumentarium: Pansenfasszangen mit Haken (nach BLENDINGER) und, je nach verwendeter Methode, GOETZE: Fremdkörpermanschette aus sterilisierbarem Gummi(falls der Eingriff von einer einzelnen Person durchgeführt wird, auch ein Wundhaken mit Hauthaken nach BLENDINGER),  WEINGART: ein Operationsbesteck mit Gatter nach WEINGART.

Ruminotomie Ruminotomie

 

Erstes Foto: Pansenfasszange mit Haken

Zweites Bild: Fremdkörpermanschette aus Gummi.

 

 

Ruminotomie

 

Besteck nach WEINGART

 

 

Fotos: M. Metzner

5. OP-Durchführung

5.1 Beschreibung der OP-Durchführung

Zunächst wird eine Laparotomie in der linken Flanke durchgeführt. Die Schnittlinie wird ca. 5 cm unterhalb der Enden der Querfortsätze und ca. 4 cm kaudal des Rippenbogens und parallel zu ihm auf etwa 30 cm Länge angelegt.
Nach dem Eröffnen der Bauchhöhle wird zunächst eine sorgsame Exploration der gesamten zugänglichen Bauchhöhle durchgeführt. Dabei ist insbesondere auf Verklebungen oder Verwachsungen zu achten, die einen Hinweis auf den Sitz eines steckenden Fremdkörpers geben können. Verklebungen zwischen Pansen und Bauchwand sollen jedoch nicht gelöst werden, damit sich evtl. vorhandenes infektiöses Exsudat nicht weiter in der Bauchhöhle verteilen kann.
Für eine anschließende Ruminotomie stehen zwei unterschiedliche Methoden zur Verfügung: Festnähen der Pansenwand an Peritoneum und Faszie im Wundrand und Verwendung einer Fremdkörpermanschette oder Verwendung des Gatters nach WEINGART.

5.1.1 Festnähen der Pansenwand an Peritoneum und Faszie im Wundrand (Methode nach GOETZE)

Der Pansen wird mittels je einer Pansenfasszangen aus der Bauchhöhle hervorgezogen und die Fasszangen werden jeweils im dorsalen und ventralen Bereich mit ihrem Haken in der Haut fixiert. Nun erfolgt eine fortlaufende zirkuläre Naht (z.B. mit Supramid, metric 6), mit der Faszie und Bauchfell mit Serosa und Muskularis des Pansens vereinigt werden. Hierfür eignet sich am besten eine runde ganz gebogene (180°) Nadel (Größe 5 oder 7). Die Hefte dürfen die Pansenwand nicht perforieren. Sinnvollerweise wird nicht im dorsalen oder ventralen Wundwinkel begonnen, weil hier das Risiko von schwer herausnähbaren Falten am höchsten ist, sondern bei etwa '4 Uhr'. Bei mastigen Tieren ist es besonders schwierig eine 'faltenfreie' Naht herzustellen. Die Fasszangen müssen im Verlauf der Naht versetzt werden. (Wenn die Operation als Ein-Mann.Methode durchgeführt werden soll, wie von GOETZE beschrieben, ist auch ein Wundhaken notwendig). Bei der Zirkulärnaht ist darauf zu achten, dass sie nicht in einer Spirale nach innen verläuft, weil der Platz für die Eröffnung des Pansens zu klein werden kann, und damit der Erfolg der ganzen Operation in Frage gestellt wird. Man sollte also versuchen, bei jedem Stich etwas 'Land' zu gewinnen.
Ist die Naht zirkulär komplett abgeschlossen, wird der Wundrand mit einer mit einem Antiseptikum getränkten Gazerolle (oder Watte)austamponiert (verringert das Risiko einer Kontamination des Wundrandes mit Pansensaft). Nun wird der Pansen im dorsalen Bereich eröffnet. Dabei kommt es mitunter zu stärkeren Blutungen. Kleinere Gefäße können mit einer Klemme 'abgedreht' werden, größere beim Verschluss der Pansenwunde 'unterstochen' und so verödet werden. Ist der Flüssigkeitsstand im Pansen sehr hoch, kann über einen weitlumigen  Schlauch (ca. 4 - 5 cm Innendurchmesser) Flüssigkeit abgehebert werden. Ist die Pansenwand ausreichend weit (in Abhängigkeit vom Durchmesser der Gummimanschette) eröffnet, wird der Ring der Gummimanschette in das Pansenlumen eingebracht und dort so eröffnet, dass die Manschette glatt an der Panseninnenwand anliegt. Dann kann fester Panseninhalt soweit durch die Öffnung der Gummimanschette entfernt und durch Eingehen eines mit Handschuh geschützten Armes das Lumen der Haube, des Schleudermagens und des Pansens auf Fremdkörper oder Abszessvorwölbungen untersucht werden. Da Fremdkörper auch tief in der Wand stecken können, so dass sie leicht übersehen werden, ist insbesondere auch auf Unbeweglichkeit der Wand der Vormägen gegenüber Bauchwand oder Zwerchfell (Sitz von Verklebungen) zu achten.

Nach erfolgreicher Fremdkörperentfernung wird die Gummimanschette entfernt und der Pansen mittels zweier einstülpender Nähte nach CUSHING (z.B.: mit geflochtenem Polyglykolsäurefaden, metric 6) verschlossen. Nach dem Entfernen der Gazerollen aus dem Wundrand erfolgt ein Wundverschluss wie bei der Laparotomie beschrieben, jedoch ohne Naht des Peritoneums (dieses ist mit der Pansenwand vernäht). Die Zirkulärnaht verbleibt, auch wenn es sich beim Faden um nicht-resorbierbares Material handelt.

5.1.2 Verwendung eines Gatters nach WEINGART

Das Gatter nach WEINGART wird außen aufgelegt und mittels einer Schraubklemme im oberen Wundwinkel an der Haut fixiert. Dann wird der Pansen mit zwei Pansenfasszangen aus der Bauchhöhle hervorgezogen und die Fasszangen jeweils dorsal und ventral in das Gatter eingehakt. Anschließend erfolgt die Eröffnung des Pansens im dorsalen Bereich. Dabei werden die Wundränder der Pansenwand mit den speziell zum WEINGART Besteck zugehörigen Haken am Gatter befestigt, so dass die Pansenwand trichterförmig nach außen hervorgezogen wird. Der Wundrand wird mit einer mit einem Antiseptikum getränkten Gazerolle austamponiert (verringert das Risiko einer Kontamination des Wundrandes mit Pansensaft). Danach können die Vormägen wie bei der zuvor beschriebenen Methode untersucht werden.

Der Verschluss des Pansens erfolgt mittels zweier einstülpender Nähte nach CUSHING (z.B.: mit geflochtenem Polyglykolsäurefaden, metric 6).
Nach dem Entfernen der Gazerollen aus dem Wundrand erfolgt ein Wundverschluss wie bei der Laparotomie beschrieben.

5.2 Bilder zur OP-Durchführung

5.2.1 Festnähen der Pansenwand an das Peritoneum im Wundrand

Ruminotomie

 

Lage des Hautschnitts im Bereich der linken Hungergrube.

 

Ruminotomie

 

Exploration der Bauchhöhle vor dem Eröffnen des Pansens.

 

Ruminotomie

 

Zwei Pansenfasszangen ziehen die Pansenwand nach außen. Sie sind in der Haut mit je einem Haken fixiert.

 

Ruminotomie

 

Die Pansenwand wird mittels fortlaufender Naht an Peritoneum und Faszie im Wundrandbereich vernäht.

 

Ruminotomie

 

Die Zirkulärnaht ist fast abgeschlossen.

 

Statt die Pansenfasszangen mittels Haken in der Haut zu fixieren, ist es angenehmer, wenn die Pansenfasszangen von einer anderen Person gehalten werden, die damit den Pansen immer in die entgegengesetzte Richtung von der Stelle ziehen, an der gerade genäht wird. Ideal ist, wenn die Pansenwand als faltenfreie Fläche weg von der Nahtstelle liegt. Bestehen tiefe Falten, sollte versucht werden, sie durch Naht zu verschließen, weil sonst die Gefahr eines mehr oder weniger ausgeprägten subkutanen Emphysems besteht, wenn die in das Abdomen eingedrungene Luft entweicht.

Ruminotomie

 

Nach Abschluss der Zirkulärnaht wird der Wundrand mit Gaze austamponiert. Sie ist mit einem Antiseptikum (z.B.: Povidon-Jod-Lösung) getränkt.

 

Ruminotomie

 

Der Pansen wird im dorsalen Wundbereich eröffnet.

 

Ruminotomie

 

Mehrere Arterienklemmen ziehen die Pansenwand nach außen. Das erleichtert das nachfolgende Einsetzen des Ringes der Fremdkörpermanschette.

 

Ruminotomie

 

Einsetzen der Fremdkörpermanschette.

 

Ruminotomie

 

Wenn der ringförmige Teil der Fremdkörpermanschette sich vollständig im Pansenlumen befindet, wird die Manschette mit der Hand durch die Öffnung hindurch sorgsam entfaltet, so dass sie innen glatt an der Pansenwand anliegt.

 

Ruminotomie

 

Vollständig eingesetzte Fremdkörpermanschette. Sie wird auf der gegenüberliegenden Seite des Tieres durch eingehängte Gewichte gehalten.

 

Ruminotomie

 

Der Arm wird durch einen langen Plastikhandschuh, wie er für das transrektale Untersuchen verwendet wird, geschützt. Zum Fixieren des Plastikhandschuhs wird ein elastischer Handschuh darüber gezogen.

Durch die Manschettenöffnung können nun feste Futterbestandteile aus dem Pansen entfernt werden. Hierdurch sinkt auch der Flüssigkeitsspiegel im Pansen ab, wodurch das Risiko für eine Kontamination der Wundränder mit Pansensaft reduziert wird.

 

 

Nun erfolgt die sorgsame Untersuchung der Vormagenwände. Im Haubenbereich muss jede Netzwabe einzeln ausgetastet werden (bei größeren Tieren muss der Arm der untersuchenden Person lang genug sein!). Häufig kennzeichnet sich der Ort eines steckenden Fremdkörpers dadurch, dass die Vormagenwand hier zum Untergrund nicht verschieblich ist.

Außerdem muss der Tonus der Muskulatur um die Hauben-Psalter-Öfnnung geprüft werden. Steht die Öffnung über einige Zeit weit, so dass sie mit einer Hand passierbar ist, besteht Verdacht auf Vorliegen eines HOFLUND-Syndroms.

Ruminotomie

 

Extraktion eines Fremdkörpers (hier das abgebrochene Teil eines Boluseingebers).

 

Ruminotomie

 

Herausziehen der Fremdkörpermanschette, indem der Ring der Gummimanschette innen im Pansen im dorsalen Bereich gefasst und hervorgezogen wird.

 

Ruminotomie

 

Verschluss der Pansenwand mittels zweier einstülpender Nähte nach LEMBERT.

 

Ruminotomie

 

Fertige Pansennaht.

 

Ruminotomie

 

Entfernen der Gazerollen aus dem Wundrand.

Anschließend erfolgt der Verschluss der Bauchwand wie im Kapitel Laparotomie beschrieben, jedoch ohne Vernähen des Peritoneums.

Ruminotomie

 

Fertig verschlossene Hautwunde.

 

Ruminototomie

 

Abdecken der Wunde mit einem Sprühverband.

 

 

Fotos: M. Metzner

5.2.2 Verwendung eines Gatters nach WEINGART

Die Bilder für diese Methode müssen noch erstellt werden!

6. Prognose

Die Prognose ist bei rechtzeitig erkannter und behandelter Erkrankung gut, wenn keine Komplikationen (Abszesse, Hinweis auf HOFLUND-Syndrom) vorliegen.

7. Nachsorge

Verabreichung eines Antiinfektivums für mindestens 5 Tage, Fortführung der Antiphlogese nach Bedarf.

Bei komplikationsloser Wundheilung können die Hautfäden 10 - 12 Tage nach dem Eingriff entfernt werden.

8. Komplikationen

Wundinfektion, Nahtdehiszenz, generalisierte Peritonitis.