Laparoskopische Labmagenfixierung nach Janowitz
M. Metzner

Das Wichtigste in Kürze
Die Methode kann bei nach links verlagertem Labmagen angewendet werden. Am stehenden Tier wird unter laparoskopischer Kontrolle ein Toggle (Kippdübel mit Fäden) in die dorsale Kurvatur des Labmagens gesetzt, das Gas aus dem Labmagen abgelassen und dann die Fäden des Toggles in die Bauchhöhle geschoben. Anschließend wird das Tier in Rückenlage verbracht. Unter laparoskopischer Kontrolle werden die Fäden des Toggles aufgesucht, aus der Bauchhöhle hervorgezogen und rechts und etwas kranial des Nabels an einer Mullbinde verankert. Nach ca. 4 - 6 Wochen kann die Mullbinde entfernt werden, der Labmagen ist dann an dieser Stelle mit der Bauchwand verwachsen.

1. Pathogenese und Indikation

Die Pathogenese wurde bereits im Kapitel Omentopexie / Abomasopexie besprochen. Die hier beschriebene Methode kann nur bei der Labmagenverlagerung nach links angewendet werden. Sie gehört (in Deutschland) inzwischen zu auch in tierärztlichen Nutztierpraxen häufiger praktizierten Methoden. Der Labmagen wird hierdurch dauerhaft mit seiner großen Kurvatur ventral an der Bauchwand fixiert, damit sich darin bildendes Gas den Labmagen nicht verlagern kann.

Kontraindikation: hochträchtige Tiere, da durch das Drehen in Rückenlage eine Uterustorsion entstehen kann.

2. Diagnostik

Für die Diagnostik: siehe Propädeutikskript und Rinderskript (linksseitige Labmagenverlagerung / rechtsseitige Labmagenverlagerung).

3. OP-Vorbereitung

Auf die Verabreichung eines Antiinfektivums kann verzichtet werden, wenn es nicht wegen einer Begleiterkrankung indiziert ist und der Verlauf des Eingriffs unter sterilen Bedingungen erfolgt (Anmerkung des Verfassers: Hierüber bestehen bei den durchführenden Chirurgen unterschiedliche Ansichten). Die Verabreichung eines Schmerzmittels sollte in jedem Fall erfolgen. 
Schwanz fixieren, und übliche Vorbereitung des Operationsgebietes (fakultativ: Verwendung einer sterilen Abdeckfolie).

Spezielles Instrumentarium:

Endoskope Endoskope

 

1. Foto: Mindestens ein Laparoskop, Länge ca. 50 cm.
Ein kürzeres (zusätzliches) Laparoskop z.B.: 30 cm erleichter den Arbeitsschritt beim Setzen des Toggles (geringerer Hebel)

2. Foto: Laparoskope stehen mit 30°- (oben) oder 0°-Optik (unten) zur Verfügung. Laparoskope mit 30°-Optik erleichtern die Sicht auf seitlich liegende Objekte.

 Fadenfasszange Fadenfasszange

 

1. Foto: Fadenfasszange. Damit wird der Togglefaden im Abdomen gegriffen und hervorgezogen. Nutzlänge ca. 50 cm.

2. Foto: Spitze der Fadenfasszange, geöffnet.

Fadenfasszange Fadenfasszange

1. Foto: Mindestens zwei Trokare mit passenden Trokardornen und passend zum Laparoskop und. zur Fadenfasszange sind notwendig.

Von oben nach unten:
- Trokarhülse für Fadenfasszange
- Passender Dorn
- Trokarhülse für Laparoskop
- passender Sicherheitsdorn

2. Foto: Vorderteil des Sicherheitsdorns.
Das stumpfe Vorderende des Dorns wird durch eine Feder herausgedrückt. Wenn beim Trokarieren der Druck auf das stumpfe Vorderende steigt, wird dieses zurückgedrückt und der sie umgebende scharf angeschliffene Teil des Dorns beginnt auf das Gewebe zu wirken.

Fadenfasszange Fadenfasszange

 

1. Foto: Auseinandergeschraubte Trokarhülse.
Zwischen Führunshülse und Trokarkopf liegt das herausgenommene Magnetplättchen.

2. Foto: Das im Trokarkopf liegende Magnetplättchen verschließt den Trokarkopf, solange kein Dorn oder Endoskop eingeführt wird, damit kein Gas über die Hülse entweichen kann.
Wenn ein Instrument (hier der Trokardorn) eingeführt wird, wird das Magnetplättchen zur Seite gedrückt.

Toggle Toggle

 

1. Foto: Toggle aus Metall mit 2 Fäden, auf denen im Abstand von 5 und 10 cm zum Metallstift schwarze Markierungen angebracht sind.

2. Foto: Togglesetztrokar, bestehend aus:
- Trokarhülse
- Trokardorn
- Trokarschubdorn.

Toggle

 

VERES-Kanüle zur Insufflation von Gas in die Bauchhöhle.

Fotos: M. Metzner

4. Anästhesie

Vor Beginn des Eingriffs wird  ein Analgetikum verabreicht (z.B.: Metamizol, 40 mg/kg). Für die Lokalanästhesie werden die Bereiche der Zugänge für das Instrumentarium  mit einem Lokalanästhetikum infiltriert (je nach Dicke der Bauchwand ca. 10 - 20 ml Procainhydrochlorid 2%ig pro Ort). Da der Eingriff zu Beginn am stehenden Tier erfolgt, wird häufig auf eine Sedation verzichtet, damit das Risiko, dass das Tier sich während der OP niederlegt (oder in die Gurte hängt), geringer ist.

5. OP-Durchführung

5.1 Beschreibung der OP-Durchführung

Am stehenden Tier werden zwei Zugänge zur Bauchhöhle benötigt:
1. Für das Laparoskop: In der Mitte der linken Hungergrube.
2. Für den Togglesetztrokar: Zugang über den letzten oder vorletzten Interkostalraum auf der linken Seite. Die genaue Lokalisation richtet sich nach Lage und Größe des Labmagens (durch Perkussionsauskultation ermitteln, evtl. genaue Festlegung erst nach Inspektion mittels Laparoskop). Der Zugang sollte dorsal des höchsten Punktes der Labmagenkuppel erfolgen.
Nach lokaler Anästhesie wird die Haut mittels Skalpell entsprechend dem Durchmesser des Trokars inzidiert (die Inzision für den Togglesetztrokar eventuell erst durchführen, wenn mittels Kontrolle durch das Laparoskop die Lage des Labmagens genauer bestimmt werden konnte).

Zu Beginn des Eingriffs muss ein Pneumoperitoneum erzeugt werden, damit es genug Freiraum vor der Optik des Laparoskops gibt. Dies geschieht entweder aktiv über die Insufflation von Luft mittels Membranpumpe (oder besser CO2 aus einer Flasche) mittel VERES-Kanüle oder dadurch, dass man Luft über den Trokar in die Bauchhöhle passiv einströmen lässt.

1. Methode mit VERES-Kanüle: Die Kanüle wird mit geöffnetem Absperrhahn unter langsamer Steigerung des Drucks fast senkrecht zur Haut (leicht nach dorsal gerichtet) über die Inzision der Haut in der Hungergrube vorgeschoben. Ertönt ein leichtes Zischen, kann durch Aufbringen eines Tropfens einer sterilen Lösung auf den Konus getestet werden, ob Gas aus- (Punktion des Pansens) oder einströmt (korrekte Punktion der Bauchhöhle). Anschließend wird ein Schlauch angeschlossen und ca. 15 Liter Gas (unter Praxisbedingungen auch steril gefilterte Luft, z.B. über Aquariumpumpe) in die Bauchhöhle insuffliert (dauert mehrere Minuten). Anschließend wird die VERES-Kanüle entfernt und mit dem für das Laparoskop passenden Trokar die Bauchhöhle trokariert. Über den Anschluss am Trokar können nun weitere ca. 35 Liter Gas zügig insuffliert werden.

2. Methode mit Trokar: Aus dem für das Laparoskop vorgesehenen Trokar (Trokardorn mit federndem stumpfen Vorderende) wird zunächst das Magnetplättchen entfernt. Nun wird der Trokar mit geöffnetem Absperrhahn fast senkrecht zur Haut (leicht nach dorsal gerichtet) durch die Inzision in der Hungergrube vorgeschoben, bis ein Zischen hörbar ist (Sitz durch Tropfenmethode prüfen). Nach dem Entfernen des Trokardorns strömt bei richtigem Sitz in kurzer Zeit reichlich Luft in das Abdomen ein, und die Hungergrube verstreicht.

Nun wird mittels Laparoskop Lage und Ausdehnung des Labmagens ermittelt. Ggf. kann die Lokalisation für den Togglesetztrokar noch an die Situation angepasst werden.
Dann wird unter laparoskopischer Kontrolle die Bauchhöhle mittels Togglesetztrokar trokariert, die dorsale Kuppel des Labmagens aufgesucht, der Labmagen trokariert und der Trokardorn entfernt. Bei richtigem Sitz des Trokars strömt nun Gas (mit typischem Geruch) aus der Trokarhülse aus. Das Ausströmen des Gases kann durch Verschluss der Trokaröffnung mit einem Finger unterbunden werden, damit der Labmagen nicht absinkt, bevor der Toggle gesetzt wurde. Er wird in die Trokaröffnung eingeschoben und mit dem Schubdorn bis in das Labmagenlumen vorgeschoben. Während man nun das Gas aus dem Labmagen ausströmen lässt, wird damit begonnen, die Togglefäden in den Togglesetztrokar einzuschieben. Erst wenn kein Gas mehr aus der Trokaröffnung strömt, wird die Trokarspitze aus dem Labmagen (aber nicht dem Abdomen!) herausgezogen und mittels Schubdorn die Togglefäden vollständig(!) in die Bauchhöhle vorgeschoben (Sichtkontrolle!). Nach dem Entfernen aller Instrumente werden die beiden Hautinzisionen mit jeweils einem Heft verschlossen.

Im nächsten Schritt wird die Kuh in Rückenlage verbracht. Am einfachsten geschieht das mit einem Spezialwagen, der ein Kippen um 180° erlaubt. Unter Praxisbedingungen kann dies jedoch auch nach Niederschnüren mit der Heuseilmethode vor einer Wand, in der es z.B. Ringe zum anschließenden Ausbinden in Rückenlage gibt oder mittels Fixierung der Beine an der Schaufel/Gabel eines Frontladers erfolgen. Auf weiche Lagerung ist zu achten.

Nun muss der OP-Bereich für den zweiten Teil des Eingriffs, nämlich dem Vorziehen der Togglefäden aus dem Abdomen und der Fixierung an der Bauchwand, vorbereitet werden. Die Stellen für den Zugang befinden sich ca. handbreit kranial und handbreit rechts (Trokar für Fadenfasszange) und links (Trokar für Laparoskop) des Nabels. ACHTUNG! In der Nähe dieser beiden Stellen befinden sich die Eutervenen (und häufig auch relativ große andere Blutgefäße), die unbedingt zu schonen sind. Die Eutervenen können zuvor am noch stehenden Tier angezeichnet werden, weil sie am in Rückenlage befindlichen Tier schlechter erkennbar sind.
Das noch im Abdomen befindliche Gas ist in den meisten Fällen ausreichend, damit der Eingriff zu Ende gebracht werden kann. Zur Sicherheit sollte aber die Möglichkeit vorgehalten werden (z.B. wenn zu viel Gas über die Trokare entweicht oder der Faden nicht aufgefunden werden kann), weiteres Gas in die Bauchhöhle insufflieren zu können (Drücke bis 24 mm Hg werden gut toleriert).

Nach Einführen des Laparoskops über den links sitzenden Trokar werden die Fäden aufgesucht und mittels Fadenfasszange über den rechts sitzenden Trokar nach außen gezogen. Wenn die Fäden nicht auffindbar sind, kann versucht werden, entweder durch Insufflation von Gas oder Lageveränderung des Tieres die Situation zu verändern.
Nach erfolgreichem Vorziehen der Fäden kann die Kappe des Trokars für das Laparoskop abgeschraubt werden, worauf alles Gas aus der Bauchhöhle ausströmen kann. Die Wunden werden mit je einem Hautheft wieder verschlossen.

Nachdem das Tier in Seitenlage verbracht wurde, werden die beiden am Toggle sitzenden Fäden soweit vorgezogen, dass die togglenahe Markierung gerade an der Haut sichtbar wird. Mittels Nadel werden die Fäden aufgenommen und einmal durch eine Mullbinde hindurch gestochen. Anschließend werden die Fadenenden um die Binde herum geschlungen und verknotet.
Es ist darauf zu achten, dass die Mullbinde locker an der Bauchwand sitzt (Fäden müssen etwas sichtbar werden, wenn leicht an der Binde gezogen wird). Sitzt die Binde zu straff, kann es zur Nekrose im Bereich des Toggles kommen; sitzt sie zu locker, verklebt und verwächst die Labmagenwand nicht mit der Bauchwand.

5.2 Bilder zur OP-Durchführung

Methode nach Janowitz

 

 

 

Die Lokalisationen der Stellen für die beiden Zugänge sind durch weiße Kreuze markiert.

Methode nach Janowitz Methode nach Janowitz

 

Die VERES-Kanüle wurde bis in die Bauchhöhle vorgeschoben. Mittels Tropfentest wird der richtige Sitz überprüft (der auf den Konus aufgebrachte Tropfen wird nach innen gesogen).

Anschließend wird ein Schlauch angeschlossen und Gas (z.B. CO2, ca. 15 Liter ) insuffliert.

Methode nach JanowitzMethode nach Janowitz  

Vorschieben des Trokars für das Laparoskop (dabei werden Trokarhülse und Dorn zusammen gehalten).

Als Alternative kann auch ohne vorheriges Anlegen eines Pneumoperitoneums direkt der Trokar verwendet werden. In diesem Fall entsteht das Pneumoperitomeum durch die Luft, die durch die Trokarhülse einströmt. Bei diesem Vorgehen muss der Absperrhahn des Trokars geöffnet sein; bei richtigem Sitz hört man das Einströmen von Luft. Nach dem Entfernen des Trokardorns strömt dann rasch Luft ein (wenn das Magnetplättchen zuvor entfernt wurde), bis der intraabdominale Unterdruck ausgeglichen ist. Sollte der Pansen oder der Labmagen trokariert worden sein, kann dies am Geruch des ausströmenden Gases erkannt werden. Dieses Vorgehen kann aber nicht bei der Methode mit der VERES-Kanüle verwendet werden, da sonst insuffliertes Gas wieder ausströmen würde!

Methode nach Janowitz Methode nach Janowitz  

Nach dem Anschließen der Lichtquelle an das Laparoskop wird die intraabdominale Situation beurteilt:
links: die Innenseite der linken Bauchwand,
in der Mitte: ein Teilbereich des Zwerchfells,
unten rechts: die Kuppel des Labmagens.

 

Methode nach Janowitz

 

 

 

Nachdem laparoskopisch die richtige Stelle für den Zugang überprüft wurde, wird hier die Haut inzidiert und mit dem Togglesetztrokar die Bauwand trokariert.

Methode nach Janowitz Methode nach Janowitz

 

 

 

Unter laparoskopischer Kontrolle wird der Togglesetztrokar in die Kuppel des Labmagens (große Kurvatur) eingestochen.

Methode nach Janowitz Methode nach Janowitz  

Nach dem Entfernen des Trokardorns wird der Toggle (Metallstift) in das Lumen des Trokars eingeführt und mittels Schubdorn bis in das Labmagenlumen vorgeschoben.

Methode nach Janowitz Methode nach Janowitz

Anschließend lässt man das Gas aus dem Labmagen vollständig über die Trokarhülse entweichen.

Dann werden die Fäden bis zum Knoten am Ende der Fäden durch die Trokarhülse vorgeschoben.

Unter Sichtkontrolle wird überprüft, dass die Trokarhülse aus dem Labmagen herausgezogen wurde, dann wird der Rest des Fadens mittels Schubdorn vollständig in das Abdomen(!) vorgeschoben.

 

Methode nach Janowitz

 

 

 

Schließlich werden beide Trokarhülsen herausgezogen und die Hautinzisionen jeweils mittels einem Heft verschlossen.

Methode nach Janowitz Methode nach Janowitz

Im nächsten Schritt muss das Tier in Rückenlage verbracht werden. Am schonendsten geht dies mit einem speziellen Kippwagen, der eine Drehung um 180° erlaubt. Alternativ geht dies jedoch auch mittels Heuseilmethode oder unter Zuhilfenahme eines Frontladers.

Methode nach Janowitz

Die Lokalisationen für die Zugänge des nächsten Schritts befinden sich handbreit kranial und jeweils handbreit links und rechts der Medianen. Die Lokalanästhesie wird jeweils mit 10 ml Procainhydrochlorid 2%ig durchgeführt.

Methode nach Janowitz Methode nach Janowitz

Nach der Trokarierung wird unter Sichtkontrolle mittels Laparoskop (linksseitiger Zugang)  der intraabdominal liegende Togglefaden aufgesucht und mittels Fadenfasszange (rechtsseitiger Zugang) herausgezogen.

Methode nach Janowitz

Nach dem Ablassen des Gases aus der Bauchhöhle (z.B.: durch Abschrauben des Kopfes mit Ventildeckel von einer der Trokarhülsen) werden beide Trokarhülsen entfernt und die Haut wird mittels Hautheften verschlossen (die tieferen Schichten der Inzisionsstellen werden nicht vernäht). Am Ende der Togglefäden wird eine Klemme fixiert, die verhindert, dass beim Verbringen in Seitenlage, die Fäden wieder nach intraabdominal gezogen werden.

Methode nach Janowitz

Wenn das Tier wieder in Seitenlage zurückverbracht wurde, wird der Knoten am Ende der Togglefäden abgeschnitten und die Fäden werden dann mit einer scharfen Nadel durch eine Mullbinde gefädelt.

Methode nach Janowitz Methode nach Janowitz

 

Für das Einstellen des richtigen Sitzes der Mullbinde dienen die Markierungen auf den Togglefäden (im Abstand von 5 und 10 cm zum Toggle). Die togglenahe Markierung soll gerade an der Haut sichtbar sein, die zweite Markierung soll am Eintrittsort in die Mullbinde zu liegen kommen. Die Fadenenden werden um die Mullbinde geschlungen und dann verknotet.

Fotos: M. Metzner

6. Prognose

Die Prognose ist bei rechtzeitig erkannten und behandelten Labmagenverlagerungen gut. Sie kann jedoch durch Begleiterkrankungen (Endometritiden, Ketose) verschlechtert werden.

7. Nachsorge

Ziehen der Fäden an der linken Bauchwand nach 10 Tagen.  Entfernen der Mullbinde am Unterbauch (leichter Zug an der Mullbinde, dann Durchschneiden der Fäden dicht an der Bauchwand) nach ca. 4 - 6 Wochen.

8. Komplikationen

Wundinfektion, Nahtdehiszenz, Ausreißen des Toggles aus dem Labmagen und  Peritonitis, Abreißen der Fixierung (und erneute Labmagenverlagerung), Regurgitation und Aspiration von Panseninhalt (wenn Tier in Rückenlage ist).