Omentopexie/Abomasopexie mittels Laparotomie
M. Metzner

Das Wichtigste in Kürze
Omentopexie oder Abomasopexie wird bei Verlagerungen des Labmagens nach links oder rechts zur Fixierung des Labmagens an der Bauchwand angewandt. Hierdurch soll eine erneute Verlagerung des Labmagens vermieden werden. Der Eingriff erfolgt im Rahmen einer Laparotomie, bei adulten Tieren am stehenden, bei jungen Rindern am abgelegten Tier im Bereich der Flanke.
Bei Verlagerung nach links und Laparotomie von rechts wird beim stehenden Tier zunächst das im Labmagen enthaltene Gas über einen an eine Kanüle angeschlossenen Schlauch abgelassen und dann der Labmagen zurückverlagert.
Bei einer Verlagerung nach rechts kann zunächst versucht werden, durch Behebung der ggf. bestehenden Torsion und Reposition des Labmagens nach ventral, einen spontanen Abgang von Gas und Flüssigkeit zu bewirken. Gelingt dies nicht, wird auch hier zunächst Gas über eine Schlauchkanüle entfernt und die Reposition dann erneut versucht.
Die Fixierung kann mit Hilfe von Kunststoffscheiben im Netz und in der Bauchwand (Methode nach DIRKSEN) oder durch Einnähen von Teilen des großen Netzes, des Pylorus oder der pylorusnahen Labmagenwand in die OP-Wunde erfolgen.
Bei der Utrechter Methode erfolgt die Laparotomie von der linken Flanke aus. Dabei wird ein nicht resorbierbarer Faden in der Labmagenwand fixiert, der Labmagen abgegast, die Fadenenden dann in der Nähe der Medianen von intraabdominal nach außen geführt und dort fixiert.

1. Pathogenese und Indikation

Die Ursachen für die Verlagerungen des Labmagens sind bisher nicht sicher geklärt. Vermutlich besteht eine Kombination aus Steigerung der Gasbildung und Beeinträchtigung der Motorik. Durch das Gas wird der Labmagen nach oben gezogen und er verlagert sich entlang der linken oder rechten Bauchwand nach dorsal (Flexion um die Körperlängsachse). Verlagert er sich nach rechts, kann zusätzlich eine Torsion um eine dorsoventrale Achse auftreten, dann fast immer von dorsal aus gesehen gegen den Uhrzeigersinn. Weitere Informationen finden sich im Rinderskript: (linksseitige Labmagenverlagerung / rechtsseitige Labmagenverlagerung).

Sowohl bei der Labmagenverlagerung nach links als auch bei derjenigen nach rechts erscheint es sinnvoll, den Labmagen dauerhaft so an der Bauchwand zu fixieren, dass sich darin bildendes Gas nach oben (dorsal) über den höher gelegten Pylorus entweichen kann. Bei der Verlagerung des Labmagens nach rechts mit zusätzlicher Torsion (die Torsionsfalten sind ggf. während des Eingriffs auch zwischen Blätter- und Labmagen palpierbar) ist Eile geboten, weil durch die Verdrehung die Blutversorgung des Labmagens gestört wird. Wegen der Erhöhung des hydrostatischen Drucks im Blutgefäßsystem des Labmagens (der Abfluss über die Venen ist stärker reduziert als der Zufluss über die Arterien, die eine dickere Gefäßwand besitzen), kommt es zum Flüssigkeitsaustritt (Bauchhöhlenerguss). Die Störung der Blutversorgung (Ischämie) kann zum Absterben des Organs führen. Der Blättermagen kann in die Drehung einbezogen sein, dann sind auch Falten im kranialen Bereich des Blättermagens tastbar.

Sowohl bei Omento- als auch bei Abomasopexie von rechts wird eine Laparotomie für den Zugang zur Bauchhöhle gewählt. Das weitere chirurgische Vorgehen richtet sich nach dem Alter des Tieres, der Art der Verlagerung (nach links oder rechts) und der gewählten Methode zur Fixierung des Labmagens.

2. Diagnostik

Für die Diagnostik: siehe Propädeutikskript und Rinderskript (linksseitige Labmagenverlagerung / rechtsseitige Labmagenverlagerung).

Zur Absicherung der Diagnose kann die Echographie herangezogen werden.

 

Zum Starten der zugehörigen Ultraschallvideosequenz, bitte auf folgenden link klicken:

Videosequenz, 20 Sek., 14 MB, MPG

Es handelt sich um eine Kuh mit entlang der rechten Bauchwand aufgestiegenem Labmagen.
In der Videosequenz entspricht links der dorsalen und rechts der ventralen Seite. Der Schallkopf wird entlang des 12. Intercostalraums von dorsal nach ventral bewegt:
Zunächst sind nur parallel zum Schallkopf verlaufende Echoartefakte erkennbar. Dies entspricht der dorsalen gashaltigen Phase im Labmagen. Weiter ventral ergibt sich ein plötzlicher Übergang zu einem hyperechogenem Bereich. Darin sind Strömungsechos und sich wurmartig bewegende Gebilde (Labmagenfalten) erkennbar.

Echographie: M. Metzner

3. OP-Vorbereitung

Verabreichung eines Antiinfektivums und eines Schmerzmittels. Bei Anzeichen von Dehydratation (vor allem bei Labmagenverlagerung nach rechts) sollte über einen Venenverweilkatheter isotone Kochsalzlösung verabreicht werden. Bei hochgradiger Dehydratation kann für eine kurzfristige Erhöhung des intravasalen Blutvolumens auch die Verabreichung einer hypertonen Kochsalzlösung genutzt werden.
Schwanz fixieren, sorgsame Schur des Operationsfeldes, Waschen mit Seife, Wasser und weicher Bürste (keine Wurzelbürste), Desinfektion (fakultativ: Verwendung einer sterilen Abdeckfolie).

4. Anästhesie

Vor Beginn des Eingriffs wird  ein Analgetikum verabreicht (z.B.: Metamizol, 40 mg/kg) und eine Lokalanästhesie in der Flanke durchgeführt. Da der Eingriff am stehenden Tier erfolgt, wird häufig auf eine Sedation verzichtet, damit das Risiko, dass das Tier sich während der OP niederlegt, geringer ist.
Erfolgt die Fixierung mit Kunststoffscheiben ist darauf zu achten, dass auch die Stelle, an welcher der Kunststoffknopf subkutan eingesetzt wird, ausreichend anästhesiert ist.

Bei Kälbern und Jungrindern bis zu mehreren Monaten wird der Eingriff am auf die linke Seite abgelegten Tier unter Vollnarkose durchgeführt. Der chirurgische Eingriff dauert ca. 30 - 45 Minuten, in komplizierten Fällen auch länger. Als Anästhesie können Totale Intravenöse Anästhesie (TIVA), mit zusätzlicher Schnittlinieninfiltration mit einem 2%igem Lokalanästhetikum, hohe Epiduralanästhesie oder Inhalationsanästhesie genutzt werden.

5. OP-Durchführung

5.1 Schnittführung und Wundverschluss

In der gängigen Literatur werden zahlreiche Varianten des Zugangs und der Schnittführung diskutiert:
Bei Labmagenverlagerung nach links: Zugang von rechter oder linker Flanke aus oder (Tier in Rückenlage) von der Medianen aus; Schnittführung: schräg (parallel zum Faserverlauf des M. obliquus abdominis internus, dies soll den Zugang nach links erleichtern) oder senkrecht etwa in der Mitte der Hungergrube. Bei Labmagenverlagerung nach rechts (immer in der rechten Flanke): schräg (ca. handbreit kaudal und parallel zum Rippenbogen) oder senkrecht, in der Mitte der Hungergrube.

Für die Durchführung von der rechten Flanke aus wird das Vorgehen  im Kapitel Laparotomie beschrieben. Bei der Utrechter Methode wird die Laparotomie analog zur Laparotomie von rechts jedoch von der linken Flanke aus durchgeführt.

Kälber und Jungrinder werden in der Regel für den Eingriff auf die linke Seite abgelegt, und der Zugang erfolgt von der rechten Flanke aus.

5.2 Reposition des Labmagens bei Verlagerung nach links

5.2.1  Adulte Rinder

Beim adulten Rind und Zugang über eine Laparotomie von der rechten Flanke aus muss das im Labmagen enthaltene Gas zunächst mittels Schlauchkanüle (z.B.: Kanülendurchmesser: 2,5 mm, Länge: 70 mm) abgelassen werden: Die in der explorierenden linken Hand geschützte Kanüle wird kaudal der Gekösewurzel und über den Pansen hinweg bis zur Kuppel des Labmagens geführt. Erst hier wird die Hand geöffnet und die Kanüle in die gasgefüllte Kuppel des Labmagens (und etwas kranial des Scheitelpunktes) eingestochen und das entweichende Gas über den Schlauch nach außen abgelassen. Es ist wichtig, dass möglichst alles Gas abgelassen wird (hierdurch werden die Auftriebskräfte reduziert), weil dadurch die anschließende Reposition erleichtert wird. Nach der Entfernung des Schlauches mit angesetzter Kanüle wird die explorierende linke Hand unter dem Pansen hindurch zur linken Seite des Abdomens geführt und der dort zusammengesunken liegende Labmagen nach rechts gezogen ('schaufelnde' Handbewegung). Dabei ist es sinnvoll, den Pylorus aufzusuchen (man erkennt ihn an seiner typischen Konsistenz und den kleinen Fältchen in seiner Umgebung) und ihn als Griffpunkt zu wählen, weil das angrenzende große Netz häufig üppiges Fettgewebe enthält und bei Zug daran leicht einreißt. Nach erfolgreicher Reposition kann der Pylorus in der Bauchwunde dargestellt werden.
Manchmal gelingt es nicht, den Labmagen unter dem Pansen hindurch nach rechts zu ziehen. Dies kann daran liegen, dass er (z.B.: in Folge eines Labmagengeschwürs) mit der linken Bauchwand verklebt oder verwachsen ist.
In anderen Fällen lastet der Pansen zu stark auf der ventralen Bauchwand. Damit der Raum zwischen Pansen und ventraler Bauchwand besser zugänglich wird, kann man ca. 10 Liter angewärmte isotone Kochsalzlösung in das Abdomen eingießen (der Pansen beginnt dann 'aufzuschwimmen').

Das erste nachfolgende Foto zeigt das Ende einer Schlauchkanüle mit abgeknickten Schlauchende. Mit der linken Hand wird nun die Gekrösewurzel kaudal umfahren und über die dorsale Kuppel des Pansens hinweg zum Labmagen vorgeführt. Hier wird in die gasgefüllte Kuppel des Labmagens eingestochen. Dafür muss mit dem Arm vollständig in die Bauchhöhle eingegangen werden. Das Ausströmen des Gases kann am Schlauchende gehört werden. Das Gas riecht faulig.

Schlauchkanüle Labmagen: Gas ablassen

Fotos: M. Metzner

Bei der Utrechter Methode von der linken Flanke aus wird unter Sichtkontrolle zunächst ein ca. 2 Meter langer, nicht resorbierbarer Faden (z.B.: Supramid, metric 8) als fortlaufende Naht in die noch mit Gas gefüllte Kuppel des Labmagens, also im Bereich der großen Kurvatur, wo auch das Netz inseriert, eingenäht, wobei die beiden freien Enden etwa gleichlang sein sollen. Anschließend wird das Gas mittels Schlauchkanüle abgelassen. Liegt der Labmagen wieder ventral in der Medianen, werden die Fadenenden mittels großer gebogener Nadel ca. 5 cm rechts der Medianen und etwas weiter kranial von intraabdominal nach außen geführt. Dabei ist darauf zu achten, dass das am Labmagen blättermagennahe Fadenende weiter kranial nach außen durchgestochen wird und das mehr pylorusnah gelegene Fadenende weiter kaudal zu liegen kommt. Die beiden Fadenenden dürfen sich auch vor dem Durchstechen der Bauchwand nicht verdrillen. Ein Helfer muss die Nadel mit Nadelhalter herausziehen. Die beiden Fadenenden werden nun entweder nur miteinander verknotet oder mittels Mullbinde(n) fixiert.

5.2.2  Kälber bis zu mehreren Monaten

Bei Kälbern und Jungrindern (diese werden in Seitenlage operiert) gelingt es in der Regel, den Labmagen ohne vorherige Entfernung des darin enthaltenen Gases zurück zu verlagern. Anschließend kann das Gas unter Sichtkontrolle über eine Kanüle (17 Gauge) abgelassen werden.

5.3 Reposition des Labmagens bei Verlagerung nach rechts

5.3.1  Adulte Rinder

Beim adulten Tier und Zugang über eine Laparotomie von der rechten Flanke aus wird der Labmagen, je nach Größe, direkt unter der Laparotomiewunde oder etwas kranial davon aufzufinden sein. Zunächst gilt es Torsionsgrad und -richtung zu bestimmen. Hierzu wird die Richtung der Torsionsfalten zwischen Labmagen und Blättermagen (in den meisten Fällen besteht eine Torsion nach links) sowie die Lage des Pylorus (meist lateral, der rechten Bauchwand anliegend) untersucht. Ist der Labmagen nicht von Netz bedeckt, handelt es sich in aller Regel um eine Torsion nach links. Ist die Labmagenwand schwärzlich verfärbt, sollte der Eingriff abgebrochen und das Tier euthanasiert werden.
In leichten Fällen ist der Labmagen lediglich an der rechten Bauchwand entlang nach oben aufgestiegen. Hier reicht es in der Regel, mit der Hand die Kuppel an der Bauchwand entlang nach ventral zu drücken, damit sich das Gas über den Pylorus entleert.
In schwereren Fällen, bei denen zusätzlich eine Torsion besteht, ist es (insbesondere für kleinere und nicht so kräftige Personen) nicht möglich, durch bloßen Druck auf die dorsale Kuppel die Reposition zu bewirken. Dann kann versucht werden, den Labmagen durch Drehen im Uhrzeigersinn (von rechts gesehen) aufzudrehen (man stellt sich den Labmagen von der Seite gesehen wie ein Ziffernblatt vor, der Druckpunkt setzt bei etwa '10:00 Uhr' an). Hierfür kann als 'Rutschbremse' ein mit steriler isotoner Kochsalzlösung befeuchtetes steriles Tuch verwendet werden.

Die folgenden Fotos zeigen das mit isotoner Kochsalzlösung durchtränkte Tuch und die Position der operierenden Person beim Schieben:

Schlauchkanüle Labmagen: Gas ablassen

Fotos: M. Metzner

In besonders schweren Fällen kann es auch zu einer Torsion des Labmagens zusammen mit dem Blättermagen kommen. Das Aufdrehen gestaltet sich in diesen Fällen noch schwerer (und die Prognose ist ungünstig).

5.3.2  Junge Rinder

Nach dem Eröffnen der Bauchhöhle liegt der meist prall gespannte Labmagen direkt unter der Laparotomiewunde. Er ragt jedoch häufig sehr weit nach kranial unter die rippengestützte Bauchwand. Ist die Labmagenwand schwärzlich verfärbt, sollte der Eingriff abgebrochen und das Tier euthanasiert werden.
Damit der Labmagen für das Aufdrehen der Torsion aus der Bauchhöhle herausgeholt werden kann, sollte die Bauchhöhlenöffnung ausreichend groß angelegt werden. Wenn bereits ein Teil des gasgefüllten Labmagens aus der Wunde herausragt, kann durch Druck mit der Hand auf die rippengestützte Bauchwand das vollständige Hervorquellen des Labmagens bewirkt werden.
Anschließend wird die Torsion durch Drehen des Organs im Uhrzeigersinn (fast immer besteht eine Torsion nach links) beseitigt.
Gas und Flüssigkeit gehen bei dieser Lagerung (Seitenlage) nicht über den Pylorus ab. In dieser Situation ist ein Wundverschluss kaum möglich. Deshalb wird der Labmagen mit einer sterilen OP-Folie unterlegt, im Bereich der großen Kurvatur auf ca. 3 - 4 cm inzidiert und dann werden Gas und Flüssigkeit abgelassen. Anschließend wird die Inzision mit einer doppelten einstülpenden Naht nach LEMBERT (z.B.: monofiler Glykonatfaden, metric 2) wieder verschlossen.

Die nachfolgende Bildersequenz zeigt:
1. Situation mit nach außen vorverlagertem und noch verdrehten Labmagen (Pylorus und anschließendes Duodenum rechts im Bild).
2. Der Labmagen wurde rechtsherum aufgedreht (Pylorusregion jetzt links im Bild), im Labmagen vorhandenes Gas und die Flüssigkeit gehen jedoch nicht spontan ab.
3. Der Labmagen wurde im Bereich der großen Kurvatur eröffnet, der flüssige Inhalt entleert sich im Schwall.
4. Die Inzision im Labmagen wird mit zwei einstülpenden Nähten nach LEMBERT (monofiler Glykolfaden, metric 2) wieder verschlossen.

Labmagenverlagerung n. rechts beim Kalb Labmagenverlagerung n. rechts beim Kalb Labmagenverlagerung n. rechts beim Kalb Labmagenverlagerung n. rechts beim Kalb

Fotos: Klinik für Wiederkäuer

5.4 Methoden zur Fixierung des Labmagens an der rechten Bauchwand

Die Auswahl der Methode zur Fixierung richtet sich nach dem Alter des Tieres und den während des Eingriffs angetroffenen Situationen.

5.4.1 Adultes Rind

In der ursprünglich von DIRKSEN beschriebenen Methode wird der Labmagen mittels Kunststoffscheiben (eine längliche, ovale Scheibe mit 5 Löchern und eine kreisrunde, knopfähnliche Scheibe mit 2 Löchern, beide aus Polyethylen hoher Dichte (PE-HD)) an der rechten Bauchwand fixiert. Die längliche Scheibe wird auf die Außenseite einer Falte des großen Netzes, ca.4 - 5 cm kaudal des Pylorus mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial aufgenäht (z.B.: Supramid, metric 8), wie in der nachfolgenden Bilderserie gezeigt. Die Fadenenden werden anschließend mit einer großen gebogenen Nadel von intraabdominal nach außen geführt und enden entweder in der Tasche eines zusätzlichen Hautschnitts kaudoventral der eigentlichen Laparotomiewunde oder in einer Tasche, die von der Laparotomiewunde aus im subkutanen Bindegewebe aus erstellt wird. Hier werden die Fadenenden an einer kreisrunden zweiten Kunststoffscheibe (als Anker) fixiert.

Fixierung der Kunststoffscheibe am Netz:

Labmagen: Scheibe und Knopf Labmagen: Scheibe und Knopf Labmagen: Scheibe und Knopf Labmagen: Scheibe und Knopf Labmagen: Scheibe und Knopf Labmagen: Scheibe und Knopf Labmagen: Scheibe und Knopf Labmagen: Scheibe und Knopf

Fotos: M. Metzner

 

Versenken des Ankers (knopfförmige Kunststoffscheibe) subkutan in einer mit zusätzlichem Schnitt erstellten Tasche.

Labmagen: Scheibe und Knopf Labmagen: Scheibe und Knopf Labmagen: Scheibe und Knopf

Fotos: M. Metzner

 

Versenken des Ankers subkutan von der OP-Wunde aus. Diese Methode ist rascher durchzuführen, weil keine weitere Naht erfolgen muss. Dafür besteht eine geringere Möglichkeit, die Position zu variieren und es besteht eine Verbindung zwischen Tasche und Laparotomiewunde.

Labmagen: Scheibe und Knopf Labmagen: Scheibe und Knopf Labmagen: Scheibe und Knopf Labmagen: Scheibe und Knopf Labmagen: Scheibe und Knopf Labmagen: Scheibe und Knopf Labmagen: Scheibe und Knopf Labmagen: Scheibe und Knopf

Fotos: M. Metzner

Weitere Optionen sind das Einnähen des Pylorus oder des pylorusnahen Bereichs der Labmagenwand, wie nachfolgend für die Kälber beschrieben.
Diese Varianten kommen vor allem dann zur Anwendung, wenn das Netz üppiges Fettgewebe enthält oder bereits eingerissen oder gar vom Labmagen abgerissen ist. Sie bieten auch den Vorteil, dass weniger Fremdmaterial (Kunststoffscheiben) im Tierkörper verbleibt, und sie scheinen den Heilungsverlauf und die Funktionalität des Labmagens nicht zu beeinträchtigen.

5.4.2 Kalb bis zu mehreren Monaten

Für junge Rinder sind die Kunststoffscheiben zu groß. Bei ihnen wird im ventralen Winkel der Laparotomiewunden auf mehreren Zentimetern der Pylorus, die pylorusnahe Labmagenwand oder eine Netzfalte in die Matratzennaht mit einbezogen. Dabei sollte darauf geachtet werden, dass die Hefte zum Verschluss des Peritoneums (mit M. transversus abdominis) weit genug vom Wundrand angelegt werden. Die verbleibenden Ränder werden dann mit einer fortlaufenden Naht darüber verschlossen, so dass die Netzfalte vom entstehenden Kamm abgedeckt wird. Dafür kann sowohl resorbierbares (z.B.: geflochtener Polyglykolsäurefaden, metric 6 - 8) als auch nicht resorbierbares (z.B.: Supramid, metric 6 - 8) verwendet werden.

Fotos: Bei einem Kalb wird eine Falte des pylorusnahen Netzes in die Matratzennaht mit einbezogen. Die anschließende fortlaufende Kammnaht überdeckt die eingenähte Netzfalte (s. nachfolgende Bilder).

Labmagen: Scheibe und Knopf Labmagen: Scheibe und Knopf

Fotos: M. Metzner

6. Prognose

Die Prognose ist bei rechtzeitig erkannten und behandelten Labmagenverlagerungen gut. Sie kann jedoch durch Begleiterkrankungen (Endometritiden, Ketose) verschlechtert werden. Bei Labmagenverlagerung nach links sind sie in der Regel besser als bei Labmagenverlagerung nach rechts. Bei letzterer sind sie stark abhängig von der Dauer und dem Grad der Torsion. Stellt sich zwei bis drei Tage nach zunächst deutlicher Verbesserung des Allgemeinbefindens eine Verschlechterung mit Zunahme des Leibesumfangs ein, ist davon auszugehen, dass die Labmagenmotorik nicht in Gang gekommen ist. Entsprechend schlecht ist die Prognose.

7. Nachsorge

Verabreichung eines Antiinfektivums für mindestens 5 Tage, Fortführung der Antiphlogese nach Bedarf.

Zum Testen der Durchgängigkeit des Labmagens, kann direkt im Anschluss an den Eingriff Glaubersalz (Natriumsulfat, Dosierung: 1 g / kg Körpermasse in Wasser (Kuh 10 Liter, Kalb 1 - 2 Liter) verabreicht werden. Spätestens 12 Stunden nach Verabreichung sollte dann suppig bis wässriger Kot abgesetzt werden, andernfalls muss nach der Ursache der Passagebehinderung gesucht und diese ggf. behoben werden.

Bei komplikationsloser Wundheilung können die Fäden 10 Tage nach dem Eingriff entfernt werden.

Wurde die Utrechter Methode durchgeführt, verbleibt die Fixierung bis ca. 6 Wochen nach dem Eingriff. Dann werden die Fäden dicht an der Bauchwand abgeschnitten.

8. Komplikationen

Wundinfektion, Nahtdehiszenz, Peritonitis, Abreißen der Fixierung (und erneute Labmagenverlagerung)