Gebärparese
Hypokalzämie engl.: parturient paresis
(Die Bezeichnungen "Milchfieber", engl. "Milk fever", sollten nicht mehr verwendet werden, weil sie sachlich falsch und irreführend sind.)

 
W. Klee
 
 

Ätiologie und Pathogenese:
Hypokalzämie auf der Basis einer Störung der Ca-Homöostase. Mit Beginn der Laktation setzt eine gewaltige Steigerung des Ca-Abflusses ein: 10 L Kolostrum enthalten 23 g Ca im Vergleich zu etwa 16 g in der gesamten Extrazellulärflüssigkeit (650 kg Körpermasse * 0,25 L/kg EZR * 2,5 mmol/L Kalziumkonzentration = 400 mmol = 16 g) und 4-5 g im Plasma (650 kg KM * 0,07 L/kg Plasmaanteil * 2,5 mmol/L Kalziumkonzentration = 115 mmol = 4,6 g).
Während dieser Zeit der Adaptation kommt es bei fast allen Kühen zu einer mehr oder weniger ausgeprägten Hypokalzämie, bei älteren Kühen ist sie meist stärker. Die Zucht auf hohe Einsatzleistung verstärkt diese Problematik.
Mechanismen der Gegenregulation (DHCC und PTH) benötigen 24 bis 48 h bis zur Wirkung. Der anhaltende Abfluss über Milch kann selbst bei Reduktion der Milchleistung so groß sein, dass das Tier stirbt (zumal die Nahrungsaufnahme reduziert ist oder sistiert).

Hypothesen zur Pathogenese:
Früher: Insuffizienz der Parathyreoidea, aber Blutspiegel von PTH und DHCC sind bei Kühen mit Gebärparese höher als bei anderen.
Aber: bei etwa 10 % ist DHCC-Produktion verzögert oder ungenügend, was möglicherweise Rezidive nach Ca-Therapie erklärt.
Neuere Hypothesen: Verminderung der Reaktion seitens der Zielorgane von DHCC und PTH (Knochen, Darm, Niere). Die Ansprechbarkeit von Geweben auf PTH soll vom Säure-Basen-Status des Organismus abhängen. Sie ist bei leicht alkalotischer Stoffwechsellage, wie sie durch hohe Aufnahme von Kationen (vor allem K und Na) in der Trockenstehphase bei üblichen Rationen fast nicht zu vermeiden ist, vermindert. Auch Hypomagnesämie wird eine Rolle bei der Entwicklung von Hypokalzämie zugesprochen.
Die Effizienz der intestinalen Ca-Absorption sinkt mit zunehmendem Alter (Zahl der intestinalen DHCC-Rezeptoren sinkt). Effizienz der Ca-Mobilisierung aus Knochen sinkt ebenfalls. Bei mehr als 100 g Ca pro Tag in der Trockenstehration kann Bedarf fast allein durch passive Absorption von Ca aus dem Darminhalt gedeckt werden, was dazu führt, dass die Mechanismen der aktiven Absorption unterdrückt werden und daher zum Zeitpunkt der Kalbung "ungeübt" sind. Aktivierung kann einige Tage dauern.
Bei weniger als 20 g Ca pro Tag in den letzten Wochen a.p. werden die Regulationsmechanismen "trainiert". Solch eine geringe Ca-Zufuhr ist aber über wiederkäuergerechte Rationen kaum zu erreichen. Post partum ist hohe Ca-Zufuhr notwendig.

Pathophysiologie:
Hypokalzämie beeinträchtigt unter anderem Fresslust, Aufmerksamkeit, Bewegungsfähigkeit, Motorik der glatten Muskulatur, insbesondere des Pansens, sowie des Herzens und des Zwerchfells, Speichelproduktion und nasale Sekretion. Im Bereich der neuromuskulären Funktionen hat Kalzium entscheidende Bedeutung. Zum einen ist es für die Freisetzung von Azetylcholin (Exozytose) an den Synapsen notwendig. Hier wirkt sich Hypokalzämie im Sinne einer fortschreitenden neuromuskuläre Funktionsstörung mit schlaffer Lähmung aus. Zum anderen stabilisiert Kalzium das Membranpotential von Nerven- und Muskelzellen und bei Absinken des Kalziumspiegels kommt es zur spontanen Impulsproduktion in Nerven- und Muskelfasern, was zu Hyperästhesie und Muskelzuckungen, im extremen Fall zu Tetanie (Eklampsie) führen kann. Welche Form der Störung (schlaffe Lähmung oder Tetanie) das klinische Bild beherrscht, ist tierartlich verschieden und hängt möglicherweise von der Empfindlichkeit der Synapsen gegenüber Hypokalzämie ab. Diese ist bei Rindern anscheinend wesentlich stärker ausgeprägt als bei Hunden und Menschen. Allerdings treten in der frühen Phase auch bei Rindern vorübergehend Muskelzuckungen auf. Erniedrigung des P-Spiegels und Erhöhung des Mg-Spiegels können zur schlaffen Lähmung beitragen. Die Rolle von Phosphor im Komplex des peripartalen Festliegens beim Rind ist allerdings nicht völlig geklärt.
 

Epidemiologie und Bedeutung:

• 75 % der Fälle treten in den ersten 24 h p.p. auf
• 12 % 24 - 48 h p.p.
•  6 % intra partum, was zu Geburtsschwierigkeiten Anlass geben kann
•  7 % a.p. oder über 48 h p.p. (= "nonparturient paresis")
• auch im späteren Verlauf der Laktation, wenn die Ca-Homöostase weitgehend auf die Ca-Resorption aus dem Darm angewiesen ist, kann Hypokalzämie (auch mit Festliegen) auftreten, meist im Zusammenhang mit akuten Erkrankungen oder Östrus, bei denen die Nahrungsaufnahme deutlich reduziert ist.

Wirtschaftliche Bedeutung durch Assoziation mit weiteren Störungen (Ret. sec., Mastitis, Ketose, Labmagenverlagerung) erhöht. Die Milchproduktion ist in einer Laktation nach Gebärparese um ca. 14 % erniedrigt.
Bei Kühen, die Gebärparese überstanden haben, ist die Inzidenz bei der nächsten Kalbung erhöht.

Klinische Erscheinungen:
3 Phasen:

I. Hyperästhesie, Tetanie, Trippeln, Stehen mit steil gestellten Hinterbeinen, Bewegungsunlust, Nervosität, Tachykardie, leicht erhöhte Temperatur.

II. Festliegen in Brustlage (Dauer 1-12 h), leichtes Ankonäenzittern, trockenes Flotzmaul, Kopf seitlich eingeschlagen ("autauskultatorische" Haltung) , Nystagmus, Extremitäten oder gesamte Körperoberfläche kühl, Herzschlag schwach und frequent, leichte Tympanie, Rektumampulle gefüllt.

III. Festliegen in Seitenlage, zunehmende Trübung des Bewusstseins bis zum Koma, deutliche Tympanie, röchelnde Atmung (Gefahr der Aspiration), Herzfrequenz deutlich erhöht, Puls nicht mehr spürbar, Tod innerhalb von wenigen Stunden.
 

Diagnostik:
Klinisch. Post mortem keine Sicherung möglich. Hilfsmittel: Ca-Test, vor allem, wenn es sich um eine Wiederholungsbehandlung handelt. Reaktion auf Ca (Cave: Kühe mit Toxämie, z.B. im Rahmen einer septischen Mastitis, deren Erscheinungsbild dem der Hypokalzämie ähneln kann, vertragen intravenöse Ca-Infusionen schlecht.)
Basis des Ca-Schnell-Tests: Ein bestimmtes Volumen Vollblut wird mit einer Masse an Gerinnungshemmer (K-EDTA) vermischt, die ausreicht, um Ca bis zu einer gewissen Grenze (meist 1,75 mmol/L = 7 mg/dL; Referenzintervall für Gesamt-Ca ist 2 - 3 mmol/L = 8 - 12 mg/dL) zu binden. Dabei wird ein bestimmter Hämatokrit vorausgesetzt. Gerinnt das Blut in einem vorgegebenem Zeitraum, wird daraus geschlossen, dass die Ca-Konzentration im Blutplasma über 1,75 mmol/L gelegen hat. Gerinnt es nicht, wird das als Hinweis auf Hypokalzämmie (Ca-Plasmakonzentration unter 1,75 mmol/L) gewertet. In machen Test-Kits wird K-EDTA zunächst im Überschuss zugegeben und dann mit Ca (und Prothrombin als Reaktionsbeschleuniger) "zurücktitriert".

Neuerdings gibt es auch Geräte, mit denen es möglich ist, innerhalb von Sekunden die Konzentration von ionisiertem Kalzium in Li-Heparinat-Blut (oder Serum) zu bestimmen.
 

Differentialdiagnosen:
Septischer Schock (Mastitis, Peritonitis), Trauma (Muskelruptur, Fraktur), Pansenazidose, Botulismus
 

Labor:
Klinische Erscheinungen können bei Werten unter 1,75 mmol/l Gesamt-Ca auftreten. Manche Tiere stehen noch bei 1,25 mmol/l, in Phase III kann Ca auf 0,5 mmol/l absinken. Von biologischer Bedeutung ist allein die ionisierte Fraktion, die üblicherweise etwa 50 % des Gesamt-Ca ausmacht. Sie kann mittels elektronenselektiver Elektroden bestimmt werden.
 

Therapie:
In Seitenlage liegende Kühe aufrichten, falls möglich. Tiere auch in Phase I sofort behandeln.
Intravenöse Infusion von Ca-Salz, vorzugsweise Ca-Glukonat oder Ca- / Mg-Aspartat (in Phase I ggf. s.c.).
Für das früher häufig verwendete CaCl₂, das bei paravenöser Infusion zu umfangreichen Gewebsnekrosen führen kann, gibt es keine medizinische Indikation mehr. Daher hat ein Tierarzt dadurch ggf. verursachte Schäden zu vertreten.
Dosierung: Die Dosierung wird meist mit etwa 15 - 20 mg Ca pro kg Lebendmasse angegeben, was in etwa 1 mL der handelsüblichen 24 %igen Ca-Boroglukonatlösung pro kg LM entspricht. Die Dosis sollte aber individuell angepasst werden (s. u.).
Infusionsrate nach Wirkung und unter Herzkontrolle. Infusionsdauer mindestens 10 Minuten.
Normale Reaktion auf Ca-Infusion: HF sinkt, Aufmerksamkeit steigt, Flotzmaul wird feucht, Kotabsatz, Harnabsatz, Ruktus. Plötzliche Todesfälle kommen vor. Sie sind nicht vorher abzusehen und auch bei Beachtung der Regeln nicht mit Sicherheit zu verhindern.
Falls die Patientin nicht aufsteht, sollte sie ein Vergrittungsgeschirr bekommen, weich gelagert und mindestens 4x pro Tag umgedreht werden (Festliegen führt durch Muskelschäden ["compartmental syndrome"] zu Festliegen!). Bis zu 2 Nachbehandlungen mit gleicher Dosis nach jeweils 12 h. Da Schnelltests zur Feststellung von Hypokalzämie zur Verfügung stehen (siehe Abschnitt über Diagnostik), ist vor Wiederholungsbehandlungen der Einsatz eines solchen Tests als gute Praxis anzusehen, insbesondere, wenn die Kuh in ihrer Anteilnahme an der Umgebung nicht mehr gestört ist, aber nicht aufsteht.
Beim ersten Anzeichen von Ca-Unverträglichkeit während der iv-Infusion (Herz-Arrhythmie) sollte die Infusion verlangsamt werden, bei wiederholtem Auftreten sollte sie abgebrochen werden und der Rest der Infusionslösung subkutan verabreicht werden, wenn das Präparat hierfür zugelassen und geeignet ist. Mehr theoretischen Wert hat die Angabe, Na-EDTA in einer Dosierung von 15 - 50 mg/kg langsam i.v. zu verabreichen (was zu einer Verminderung der ionisierten Fraktion von Ca führen würde. Mir ist aber kein zu diesem Zweck zugelassenes Präparat bekannt.)

Ca. 60 % der Patientinnen stehen innerhalb von 30 Min, 15 % zwischen 30 Min und 2 h, 10 % zwischen 2 h und 24 h nach der Infusion auf, der Rest meist nie mehr.
 

Prophylaxe:
Gestaltung der Ration in der Trockenstehperiode.
Die sogenannte Kationen-Anionen-Bilanz (für die es verschiedene Definitionen gibt) während der Trockenstehphase hat Einfluss auf die Inzidenz der Gebärparese. Überschreitet sie einen gewissen Wert (dessen Höhe natürlich von der verwendeten Formel abhängt), steigt die Inzidenz von Gebärparese.
"Saure" Diäten wirken möglicherweise über Steigerung der PTH-Wirkung am Knochen.
Die Vorschläge für die Zielgröße des Harn-pH reichen von 5,5 bis 7,0.

Das Ergebnis der Formel "Dietary Cation-Anion Difference" DCAD = (mEql Na + mEq K) - (mEq Cl + 0,6*mEq S) im Futter soll am besten mit der Inzidenz von Gebärparese und mit dem Harn-pH korreliert sein. Wenn DCAD im Futter von 300 mEq/kg auf 0 mEq/kg gesenkt wird, kann erwartet werden, dass die Inzidenz von GP (im Modell von 16,4 auf 3,2 %), das Harn-pH (von 8,1 auf 7,0) und die Futteraufnahme (um etwa 11 %) sinkt. DCAD sollte unter 100 mEq/kg Futtertrockensubstanz liegen. Die Zugabe von S muss sich jedoch in engen Grenzen halten (0,2 % in der TM sind zur Synthese von Aminosäuren im Pansen notwendig, über 0,4 % verbietet sich wegen der Bildung von stark toxischem H2S). Außerdem werden Rationen mit hohen Gaben von MgSO4 nicht gern aufgenommen. Daher bietet sich vor allem die Zugabe von Chlorid (in Form von CaCl2 oder NH4Cl) an.

Injektion von Vitamin-D₃ oder Analogen einige Tage ante partum, z.B. 250 mg/kg KM (entspricht 10.000 IU/kg KM) Vit D₃ (DHCC) eine Woche a.p.. Hierbei besteht die Problematik, dass Verzögerung der Kalbung mitunter zum Anlass für eine weitere Injektion genommen wird.
Diese Überdosierung kann zu erheblichen Gewebsverkalkungen führen !

Verabreichung von Kalziumsalzen per os am Tag der Kalbung und an den darauf folgenden, z.B. CaCl₂-Gel (jeweils etwa 300g CaCl₂ oral 24 h a.p., 1-2 h a.p., 10-14 h p.p. sowie 24 h p.p.). CAVE: zum Teil erhebliche lokale Reizungen im Bereich der Haube!
 

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Letzte Änderung: 04.07.2020

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